ניתוח מניעתי הוא ניתוח: הראל והפניקס יכסו מעתה גם מבוטחים ותיקים, והייצוגית בירושלים נעשתה חלוטה

ב־2018 המליצו הרופאים למבוטחת, נשאית של מוטציה בגן BRCA2, על ניתוח להסרת שחלות ושדיים — לא כי חלתה, אלא כדי שלא תחלה. היא פנתה לשתי חברות הביטוח שמהן רכשה בזמנו ביטוח בריאות פרטי, ושתיהן סירבו. הראל השיבה שאין בעיה רפואית פעילה אלא ניתוח מניעתי שאינו מכוסה (והציעה לשאת בהשתתפות העצמית אם הניתוח ייעשה דרך השב״ן); הפניקס השיבה שאין מדובר במצב רפואי המחייב ניתוח. זו הייתה נקודת הפתיחה של תובענה ייצוגית שהתנהלה בבית המשפט המחוזי בירושלים מאז 2018, ושבתחילת אוקטובר 2026 הגיעה לסיומה בבית המשפט העליון. התוצאה רחבה יותר ממה שהתובעת השיגה במחוזי: הראל והפניקס התחייבו לכסות מעתה ניתוחים מניעתיים לכלל מבוטחיהן בביטוחי בריאות, גם מי שרכשו פוליסה לפני 2016.

השאלה: האם ניתוח שמונע מחלה הוא ״ניתוח״

ההליך (ת״צ 43761-06-18, בובר נ׳ הראל חברה לביטוח ואח׳) עסק בשתי פוליסות ותיקות: ״Preferred Platinum״ של הראל, ששווקה עד 2016, ו״קו הכסף״ של הפניקס, ששווקה עד 2014. בשתיהן הוגדר ״מקרה ביטוח״ כ״מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח״, והמילה ״ניתוח״ הוגדרה לפי נוסח שהכתיב המפקח על הביטוח בחוזר מ־12.10.2004: פעולה פולשנית ״שמטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות״. המילה ״מניעה״ לא הופיעה. היא נכנסה להגדרה רק בהוראות הפיקוח שנכנסו לתוקף ב־1.2.2016, ושם נכתב במפורש ״או מניעה של כל אחד מאלה״.

כבר בהחלטת האישור מ־24.1.2022 (השופטת גילה כנפי־שטייניץ, אז סגנית נשיא במחוזי) נקבע שיש סיכוי סביר שהקבוצה תזכה, ובקשות רשות ערעור של המבטחות נדחו בעליון ב־7.1.2024 (רע״א 3515/22, השופטת ענת ברון). הממונה על שוק ההון, שעמדתו התבקשה באמצעות היועץ המשפטי לממשלה, סבר שההגדרה הישנה כוללת ניתוח מניעתי ושעדכון 2016 רק הבהיר זאת. בשלב ההוכחות חזרו המבטחות לטיעון המהותי.

המבטחות טענו שנשאות גנטית אינה מחלה, וניתוח מניעתי גם אינו ״מטפל״ בנשאות — הגן נשאר כמות שהוא, והניתוח רק מקטין סיכון עתידי. הן הוסיפו שבזמן אמת איש לא חשב שהפוליסות מכסות ניתוחים כאלה, ואף המפקח עצמו אישר להן, ב־2011 וב־2012, לשווק נספחים בתוספת פרמיה שמכסים במפורש ״ניתוח מניעתי עקב נשאות גנים סרטניים״. מה הטעם בנספח בתשלום, שאלו, אם הכיסוי כבר קיים בפוליסת הבסיס?

המחוזי: אותן מילים, שתי פרשנויות

סגנית הנשיא תמר בזק רפפורט נתנה ב־22.10.2025 פסק דין מנומק ולא שגרתי. היא דחתה את טענת ״המחייב״: העובדה שלניתוח יש חלופה — במקרה של BRCA, מעקב רפואי צמוד — אינה הופכת אותו לניתוח שאינו ״מתחייב״ ממצב בריאותי, שהרי גם ניתוחים רגילים הם לא פעם רק אחת מכמה אפשרויות. היא הוסיפה הערה חדה: גם בנספחים שהמבטחות עצמן שיווקו לניתוחים מניעתיים הוגדר מקרה הביטוח באותה מילה ״מחייב״, כך שפרשנותן הייתה מרוקנת מתוכן את המוצר שהן מכרו.

בשאלת ההגדרה של ״ניתוח״ כתבה השופטת שטיעון המבטחות ״איננו ריק מתוכן״, ושאלמלא התכלית העולה מהפוליסה כולה ״היה הוא מעורר שאלה של ממש״. אבל התכלית הכריעה: הראל הציגה את המוצר כ״כיסוי מורחב לניתוחים״ ובגילוי הנאות כתבה ״כל הניתוחים״; הפניקס כתבה ״כיסוי לכל הניתוחים במסגרת פרטית בארץ״, למעט שורה של ניתוחים שננקבו בשם. ניתוח מניעתי לא הוחרג. ההגדרה המילונית של ״מחלה״, ״פגם״ ו״עיוות״ מאפשרת לכלול בה גם ניתוח שנועד למנוע אותם, וכפי שכבר נקבע בהחלטת האישור, התיקון של 2016 יכול להיחשב ״תיקון מבהיר״ ולא בהכרח ״תיקון משנה״.

מכאן החלוקה לשתי תקופות. מי שרכשו פוליסה עד יולי 2011 בהראל, או עד ינואר 2012 בהפניקס — כשלצד הפוליסה עוד לא שווק שום מוצר שמכסה ניתוח מניעתי — מכוסים. פרשנות חוזה הביטוח נבחנת ביום כריתתו, ומה שקרה שנים אחר כך אינו משנה את הסכמת הצדדים. מי שרכשו פוליסה בתקופה השנייה, כשלצידה הוצע נספח בתשלום שמכסה במפורש ניתוח מניעתי, ובחרו שלא לרכוש אותו — אינם מכוסים. בית המשפט היה ער לכך שמדובר בתוצאה חריגה: אותן מילים בדיוק מקבלות משמעות שונה לפי מועד הרכישה. ההסבר הוא שפוליסה מתפרשת כמכלול, על נספחיה וחלופותיה, והמכלול שעמד מול המבוטח בתקופה השנייה כבר היה שונה.

הסעדים: הצהרה, תשלום, ומכתב למי שסורבו

הסעד המרכזי היה הצהרתי: לגבי פוליסות שנרכשו בתקופה הראשונה, המבטחות אינן רשאיות לדחות תביעה בנימוק שמדובר ב״ניתוח מניעתי״. השופטת הציעה גם כלי יישום מעשי — להחיל על המבוטחים האלה את הגדרת ״ניתוח״ שבהוראות 2016. לצד זה ניתן צו עשה לתשלום, אך בשני סייגים: תקופת ההתיישנות של שלוש שנים לפי סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, והעובדה שמדובר בפוליסות שיפוי — כלומר החזר של הוצאה שהוצאה בפועל. בית המשפט הורה גם ליידע את כל מי שתביעתם נדחתה, אפילו מי שאינם זכאים לכסף כי טרם נותחו או שתביעתם התיישנה, כדי שלא יחשבו שהסירוב הישן חוסם אותם בעתיד.

שני סעדים נדחו. דרישה לפצות על עוגמת נפש לא נכללה בכתב התביעה, ולכן לא נפסקה. ודרישה להעביר לחברי הקבוצה את מה שהמבטחות ״חסכו״ — לפי הלכת אדרס בדיני עשיית עושר — נדחתה: לפי הנוהג שתואר בפסק הדין, המבטחות הפנו מבוטחות לשב״ן ושילמו להן את ההשתתפות העצמית, ולכן החיסכון, ככל שיוכח, לא היה על חשבון המבוטחות אלא לכל היותר על חשבון אחרים. השופטת הוסיפה שבזמן אמת גם הרגולטור סבר שמדובר בכיסוי שאינו כלול בפוליסה, ולכן ״תחושת המצפון והיושר״ אינה מצדיקה השבה בדיעבד. התובעת קיבלה גמול של 50,000 ש״ח ובאי כוחה שכר טרחה של 500,000 ש״ח (מחצית מכל מבטחת, בתוספת מע״מ).

המספרים: מעט תביעות, הרבה מבוטחים

הנתונים שהוצגו בהליך ממחישים למה הסוגיה הכספית קטנה אבל העקרונית גדולה. לפי תצהיר הפניקס, בפוליסה ששווקה עד 2014 מבוטחים כ־77,000 איש; בין 2015 ל־2024 נדחו 18 תביעות דומות, ועוד 20 נדחו ושולמו בהמשך. הראל דיווחה כי מ־2011 ועד 30.6.2024 הגישו 106 מבוטחות בפוליסת הבסיס תביעות לכריתה מניעתית של שחלות וחצוצרות או של שדיים; כ־26 נותחו במערכת הציבורית, וכ־18 באמצעות השב״ן עם כיסוי ההשתתפות העצמית. לפי טענת הפניקס, החשיפה הכספית המרבית בגין העבר היא כ־640 אלף ש״ח. המשמעות היא שלרבים מחברי הקבוצה הערך האמיתי אינו בהחזר על העבר אלא ביכולת להגיש תביעה בעתיד, כשתגיע ההמלצה לניתוח.

העליון: מחיקה בהסכמה — והרחבה בפועל

שני הצדדים ערערו: התובעת בע״א 49452-12-25 והפניקס בע״א 51041-02-26 (הראל צורפה כמשיבה). בדיון קדם ערעור שנערך ב־27.7.2026 לפני השופט עופר גרוסקופף הוצע מתווה, ושני הצדדים קיבלו אותו. בפסק הדין מ־4.10.2026 (ע״א 49452-12-25, הנשיא יצחק עמית והשופטים דפנה ברק־ארז ועופר גרוסקופף) נמחקו הערעורים ההדדיים, תוך שמירת טענות הצדדים להליכים אחרים, בכפוף לשלושה רכיבים. ראשית, הראל והפניקס ייטלו על עצמן ״באופן וולונטרי, ומבלי להודות בחובתן לעשות כן״, לכסות מעתה ואילך ניתוחים מניעתיים לכלל המבוטחים אצלן בביטוחי בריאות — כלומר גם מי שרכשו לפני 2016, ובכלל זה מי שהמחוזי קבע שאינם מכוסים. שנית, יישום פסק הדין המחוזי ימשיך לגבי מי שפנו בעבר. שלישית, קביעות המחוזי ייחשבו חלוטות, וזכות ערעור תישמר רק לגבי החלטות היישום. לא נפסקו הוצאות.

זו לא הלכה של העליון. בית המשפט הדגיש שהוא אינו מביע עמדה על קביעות המחוזי, ולכן אין כאן תקדים מחייב לשאר המבטחות. אבל מבחינת המבוטחים של שתי החברות, התוצאה המעשית חזקה מההלכה: במקום מבחן של שתי תקופות ובדיקה מתי נרכש נספח, נוצר כיסוי אחיד מכאן והלאה.

מה זה אומר למבוטחים ולשוק

לבעלי פוליסות בריאות ותיקות בהראל או בהפניקס, ובפרט לנשאיות BRCA ולמי שהומלץ להם על ניתוח מניעתי אחר, יש עכשיו בסיס כתוב: התחייבות שנרשמה בפסק דין של העליון, וקביעות חלוטות של המחוזי. לפי פסק הדין המחוזי, מי שסורבו בעבר אמורים לקבל הודעה, והסירוב הישן אינו סוף פסוק. כדאי לשמור את ההמלצה הרפואית ואת מכתבי הדחייה, ולזכור שבפוליסת שיפוי ההחזר הוא על הוצאה שהוצאה בפועל ושתקופת ההתיישנות קצרה.

לשוק הביטוח יש כאן שני לקחים. הראשון: מבטחת שרוצה להוציא סוג טיפול מהכיסוי צריכה להחריג אותו במפורש. שתיקה, בפוליסה שמבטיחה ״כל הניתוחים״, תתפרש לרוב לטובת המבוטח. השני: נספח בתשלום שמשווק מאוחר יותר אינו משנה את מה שנמכר קודם לכן — אבל הוא כן עשוי לצמצם את הכיסוי של מי שקנה אחריו ובחר לוותר עליו. עבור מבוטחי חברות אחרות שמחזיקים פוליסות דומות מלפני 2016, השאלה נשארת פתוחה: הקביעות של המחוזי אינן מחייבות את מבטחיהם, אך ההנמקה כתובה וזמינה.

מקורות: ע״א 49452-12-25, בית המשפט העליון, 4.10.2026; ת״צ 43761-06-18, בית המשפט המחוזי בירושלים, 22.10.2025 (נוסחים מלאים שנפתחו ואומתו).

הסקירה מבוססת על נוסח פסקי הדין שנפתחו במקורות ציבוריים, ואינה ייעוץ משפטי. אין לראות בה תחליף לייעוץ במקרה פרטני.